冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理，6款降糖药具有明确心血管获益！

近年来，新型降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如恩格列净、达格列净和卡格列净）被证实对2型糖尿病患者有明确的心血管获益，能进一步降低心血管事件风险。《冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识》为冠心病合并 2 型糖尿病患者的血糖管理和疾病综合管理提供规范化指导。

6款降糖药具有明确心血管获益

具有明确心血管获益的降糖药物

部分胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA），如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽，以及部分钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如恩格列净、达格列净和卡格列净。

➤具有潜在心血管获益的降糖药物：二甲双胍和吡格列酮。

➤心血管安全性良好但心血管获益不明确的降糖药物：二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、磺脲类药物（格列美脲、格列齐特）、甘精胰岛素或德谷胰岛素、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）以及其他GLP-1RA（利司那肽、艾塞那肽）。

➤未进行心血管安全性评估的降糖药物：其他胰岛素和其他磺脲类药物。

表1 降糖药与心血管获益

建议一：对所有冠心病患者应筛查糖尿病

《共识》建议对所有冠心病患者进行2型糖尿病筛查和评估，糖尿病筛查指标建议首选空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），如二者还不能确诊，则考虑进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

糖尿病的诊断标准为：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）合并随机血糖≥ 11.1 mmol/L；或空腹血糖≥ 7.0 mmol/L；或 OGTT 2 h 血糖≥ 11.1 mmol/L；或 HbA1c ≥ 6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。

若不重视对糖尿病的筛查，很大一部分患者将被漏诊。而在急性冠脉综合征（ACS）患者中，无论是否存在糖尿病，住院期间血糖升高都很常见，这与应激有一定关系。

表2 糖代谢状态分类

核心建议二：“个体化”制定血糖管理目标——6.5%、7%、8.5%

➤建议多数冠心病合糖尿病患者HbA1c的控制目标为<7%，但应遵循个体化原则。

➤在无低血糖风险或其他不良反应的情况下，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长的2型糖尿病患者可采取更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%）。

➤年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短的患者可采取相对宽松的HbA1c控制目标（可放宽至<8.5%）。

➤对于合并糖尿病的ACS或冠脉介入（PCI）围术期患者，严格控制血糖策略未能被证实获益，反而增加低血糖风险，因此建议采取较为宽松的血糖控制范围。病情越严重，目标应越宽松。如果患者可耐受，建议空腹或餐前血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。

建议三：急性冠状动脉综合征（ACS）的血糖管理

图1 ACS 患者血糖管理流程

在急性期血糖管理中，我们遵循的核心原则是有效控制高血糖水平，同时警惕并预防低血糖的发生。 住院期间，应定期检测患者的HbA1c水平，并密切监测血糖变化，这一做法有助于区分患者是糖尿病还是应激性高血糖的情况。
当患者的血糖水平超过13.9 mmol/L时，医务人员应特别注意检测尿中的糖和酮体水平，以评估患者的代谢状态。 对于临床状况稳定、规律进食且无口服降糖药物使用禁忌的患者，入院后可以考虑继续使用之前的口服降糖药物或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）。然而，在其他情况下，推荐优先使用皮下注射胰岛素进行治疗。 对于已经确诊并合并糖尿病、无药物使用禁忌的患者，在病情稳定后，除了接受生活方式干预外，还应接受具有明确心血管益处的GLP-1 RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和/或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如恩格列净、达格列净和卡格列净）的治疗。 依据血糖水平联用其他降糖药物，定期监测血糖，预防低血糖。如患者仅合并应激性高血糖或既往未诊断糖尿病，建议病情稳定后2周再次评估血糖和HbA1c，以明确是否存在糖尿病。

建议四：慢性冠脉综合征（CCS）血糖管理

图2 CCS 患者血糖管理流程

对于伴有糖尿病的慢性冠脉综合征患者，无论其HbA1c是否已达到标准，在没有禁忌证的前提下，建议启用具有明确心血管保护作用的药物，如胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和/或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如恩格列净、达格列净和卡格列净）。 对于伴有心力衰竭的患者，建议优先考虑SGLT2i，包括达格列净、恩格列净和卡格列净，旨在降低因心力衰竭住院的风险。若在接受SGLT2i治疗后仍需进一步控制血糖，可以考虑联合使用GLP-1 RA。
对于伴有慢性肾脏病（定义为肾脏结构或功能异常持续超过3个月）的患者，治疗时应优先考虑那些已有心脏和肾脏保护证据的SGLT2i或GLP-1 RA。
对于伴有超重或肥胖的患者，治疗时应当优先考虑那些具有明确减重效果的GLP-1 RA。 不同的GLP-1 RA在减重效果上存在差异。例如，使用1.0 mg司美格鲁肽（每周1次）治疗40周，患者体重可显著降低，平均降幅高达6.5 kg；而使用1.8 mg利拉鲁肽（每日1次）治疗26周，患者平均体重较基线下降3.5 kg。

建议五：冠脉介入围术期的血糖管理

在进行择期PCI时，对于通过口服降糖药物已经良好控制血糖的患者，通常无需转换为胰岛素治疗。然而，如果术前血糖控制不佳，例如空腹血糖水平超过7.8 mmol/L，转换为胰岛素治疗是一个可行的选择。皮下注射胰岛素是术前控制血糖的首选方案。在手术期间，可以选择持续静脉输注胰岛素的方案，同时需要密切监测血糖水平，并根据血糖结果动态调整胰岛素输注的速度，以确保血糖控制在安全范围内。降糖药物，如DPP-4i和GLP-1 RA，由于其降糖作用具有血糖依赖性，并且低血糖发生的风险较低，因此，在围术期可以继续使用。另一方面，SGLT-2i可能会导致低血容量和尿路感染，因此在PCI术前需要停用48小时。

此外，促进胰岛素分泌的药物，包括磺脲类药物和格列奈类药物，在禁食状态下可能会增加低血糖的风险，因此在术前应停止使用。

参考来源：中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会. 冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识[J]. 中国循环杂志, 2024, 39: 342-352.

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